背景

异常勃起定义为在无性刺激的情况下持续超过4小时的勃起状态，可分为缺血性或低流量型以及非缺血性或高流量型。1一般人群中异常勃起的总体发生率较低（0.5-0.9例/100,000人-年）。2-4维持正常勃起功能的同时解决异常勃起仍是治疗策略的目标。1

缺血性异常勃起，也称为静脉闭塞性异常勃起，约占95%的病例。5这是由于持续性海绵体平滑肌松弛，导致收缩失败，进而引起筋膜室综合征，增加海绵体内缺氧和酸中毒风险。需要立即治疗，因为组织损伤可能在发作后12小时内开始。6大多数缺血性异常勃起持续时间超过24小时的患者可发生完全勃起功能障碍。7治疗包括疼痛控制、海绵体内注射拟交感神经药物、海绵体穿刺和手术分流；血管内介入治疗通常在治疗低流量型异常勃起方面无显著作用。由于血管内介入栓塞治疗在缺血性异常勃起治疗中的作用有限，本章将主要集中讨论非缺血性异常勃起。

Burt等首先描述了非缺血性异常勃起，也称为动脉性异常勃起。在1960年属于相对罕见的现象。最常见的原因是会阴部或阴茎外伤，导致形成动静脉瘘形成，通常累及海绵体动脉和邻近的阴茎间隙。。5,11还报告了与转移性疾病和海绵体内注射相关的其他原因，12，13自发性消退率高达62%。1高流量阴茎异常勃起不被视为泌尿外科急症，因为有动脉经瘘管持续流入，海绵体组织氧合。虽然没有缺血性损害的风险，但由于继发于动脉流入增加和持续的结构损伤，可能会出现长期后遗症。13-15治疗非缺血性阴茎异常勃起的治疗策略包括观察、应用冰袋、超声引导下压迫、手术干预.

已报道使用临时和永久性栓塞剂治疗该类疾病，栓塞剂包括自体血凝块和明胶海绵以及微弹簧圈、丙烯酸酯胶水和颗粒栓塞剂。1，4，18，19血管内介入治疗异常勃起，由Wear等人在1977年首次报道。，该治疗是保守治疗以外的标准治疗，治疗成功率接近90%。据报告，使用临时栓塞剂时勃起功能障碍的风险低至5%。1外科手术包括分流术、探查术和直接动脉瘘结扎术在内的手术选择被认为是最后的治疗策略。分流术的总体成功率为20%，结扎术的总体成功率为63%。

临床应用

诊断性血管造影前，应通过血气分析和超声检查确诊。由于动脉流入得以维持，因此在干预前应有足够的时间进行手术计划和安排。应考虑放置Foley导管，以改善骨盆动脉的可视化，尤其是阴部内动脉(IPA)起源。IPA通常是髂内动脉前干的最小分支，负责外生殖器的血液供应。IPA的分支包括会阴动脉、阴茎动脉、阴茎球动脉、阴茎深(海绵体)动脉、阴茎背动脉(图52.1)。重要的是要记住，右侧和左侧循环可能通过阴茎球形水平的分支以及闭孔和IPA之间的动脉进行沟通。

采用标准股动脉入路和血管造影技术。DSA血管造影不应是首选检查模式，可先通过超声确定病变的位置。通常进行对侧股动脉穿刺后，进行诊断性盆腔血管造影（图52.2A–C），在患侧选择髂内动脉或其前分支;使用Cobra或子宫导管用于该血管造影。可使用成袢技术在5-Fr诊断导管中形成袢，有助于同侧或对侧髂内动脉插管。检查双侧血管，以排除未检测到的病变。大多数瘘由远端IPA供血。可使用标准微导管和微导丝（同轴进入，正好推进至瘘口近端）进行IPA的超选择性导管插入。13

最常见的血管造影异常表现为远端IPA假性动脉瘤(图52.2B)或动静脉瘘(图52.3)。然而，与阴茎根部确定的血管病变(箭头)相关的异常对比剂不应与海绵体球部的正常对比剂相混淆(图52.4A，B)。

大多数病变累及远端IPA或远端分支，包括阴茎总动脉以及海绵体、阴茎背动脉和尿道球端动脉。13，24使用各种栓塞剂成功闭塞血管，包括自体血凝块、明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）、氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）和微弹簧圈。1,4,18,25,26永久性栓塞剂理论上增加了随后发生勃起功能障碍的风险，而暂时性栓塞剂增加了复发风险。1,14栓塞剂的最终选择应取决于血管造影解剖结构、临床表现和操作者的经验。我们总是与患者讨论栓塞剂的风险和受益，还包括决定使用哪种栓塞材料。

在我们的实践中，在高流量动静脉瘘中使用小微弹簧圈闭塞预期比使用液体栓塞剂更安全。但是，栓塞材料应尽可能靠近造瘘点。在慢血流动静脉瘘或假性动脉瘤中，可使用微导管推送极小明胶海绵条。或者，可以使用小的微弹簧圈或极少量的胶水。胶水要求有经验的介入医生使用，准备足够浓度的胶水/乙醚碘油（70%胶水，30%乙醚碘油），并精确输送。较低浓度的胶水可能有利于远端非靶栓塞。

并发症

关于非缺血性阴茎异常勃起的血管介入治疗，据报告成功率高达80%至90%，最多进行三次血管内治疗。13报告的复发率在7%至40%之间，未具体提及使用的栓塞方法和材料。4，11，15勃起功能障碍仍然是最严重的并发症；据报告，使用永久性栓塞剂时，其发生率高达39%，使用暂时性栓塞剂时，其发生率低至5%。1还报告了阴茎海绵体内脓肿形成、阴茎弯曲和臀肌缺血等罕见并发症。16，18，23

结论

总之，介入栓塞是治疗高流量或非缺血性阴茎异常勃起的重要治疗方式，成功率高，并发症发生率低。如果技术上可行，应优先选用临时栓塞剂。另一方面，经验丰富的介入医生可使用永久性栓塞剂。

要点总结

1.非缺血性阴茎异常勃起的正确诊断必须通过详细的病史、体格检查、海绵体血气分析和超声检查结果来做出诊断。

2.如果延误了正确的治疗，除了永久性勃起功能障碍之外，误诊还可能导致不必要的血管内手术。

3.应进行超声检查，并用于检查阴茎、会阴，明确诊断。尤其是在涉及会阴和阴茎损伤的情况下，超声可能可以看到IPA的瘘。

4.超声不仅可以用于发现病变，还可以用于引导穿刺置管。

5.放置Foley导管有助于辨别远端盆腔动脉分支

6.在进行栓塞之前，进行双侧阴部内动脉造影，以了解外生殖器和阴茎的血供情况。

7.初次血管介入治疗时，如果技术上可行，考虑主要使用临时栓塞剂，以最大限度地减少勃起功能障碍的潜在并发症。

8.永久性栓塞剂是复发/持续病变和动静脉瘘的主要栓塞剂。

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